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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA |
INTRODUCCIÓN
Las funciones ejecutivas constituyen un amplio campo de estudio en la psicología contemporánea, principalmente para la neuropsicología ya que la comprensión de las mismas se da en relación a su base cerebral subyacente en los lóbulos frontales (Lezak, 1993; Fernández-Duque, 2000; Anderson, 2001). Teniendo en cuenta que filogenéticamente los lóbulos frontales son aquellas estructuras de la corteza cerebral que más evolucionaron en el hombre permitiéndole funciones superiores a sus ancestros, tales como el pensamiento y el lenguaje; las funciones ejecutivas se encargan de la conducta voluntaria, permitiendo una conducta diferenciadora como la toma de decisiones, la resolución de problemas, el pensamiento, el comportamiento orientado a objetivos (Jacobs, R., & Anderson, V., 2002).
En este orden de ideas las funciones ejecutivas son aquellas funciones cognitivas superiores que permiten la conducta orientada a una meta. Incluye habilidades como la identificación de objetivos, la planificación, la iniciación, ejecución, mantenimiento y monitoreo de un plan de trabajo, la inhibición de respuestas y de distractores, la fluidez de la información, la flexibilidad y adaptación a cambios de información, el mantenimiento de información activa mientras se trabaja, la autorregulación y el control.
Existen varios modelos del funcionamiento ejecutivo, dentro de los cuales se ha seleccionado el de Anderson (2002) para el presente estudio, teniendo en cuenta que el mismo modelo propone una curva de desarrollo de las funciones ejecutivas pertinente para los objetivos del mismo.
Figura 1. Modelo de Funciones Ejecutivas de Anderson (2002)
El control atencional actúa sobre los demás componentes, mientras que el procesamiento de información, la flexibilidad cognitiva y el establecimiento de objetivos, trabajan de manera interrelacionada e interdependiente.
Dicho control atencional incluye el control y el monitoreo de las acciones que se llevan a cabo para ejecutar el plan en el orden correcto, detectar errores y cumplir con las metas propuestas.
El procesamiento de la información se refiere a la velocidad, fluencia y eficacia del rendimiento, reflejando así la integración de los sistemas neurales frontales. Por su parte la flexibilidad cognitiva permite dividir la atención, procesar múltiples fuentes de información, cambiar sets de respuestas, aprender de los errores y desplegar estrategias alternativas.
El establecimiento de objetivos incluye la iniciativa, la habilidad de desarrollar conceptos, así como el planeamiento estratégico de acciones y tareas (Anderson, 2002).
DESARROLLO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Las funciones ejecutivas inician su desarrollo desde la infancia y la culminan al inicia la adultez a los 21 años de edad aproximadamente. Tiene relación con el control de información para la planificación de la conducta, así que se requiere que el niño tenga una adecuada percepción de los estímulos a los que es expuesto y algunas representaciones simples de información con la que ha interactuado para poder así organizar su comportamiento y posteriormente resolver problemas. Partiendo de los estudios de Piaget, a los 5 meses el niño muestra una representación de un objeto que está ausente lo que le permite una manipulación cognitiva de información (Marilyn A., 1991; Rosselli, Jurado y Matute, 2008).
Diamond (1990), demuestra que hacía los 9 meses de edad el niño es capaz de modificar esquemas de respuesta anteriores y resolver un conflicto gracias a la flexibilidad cognitiva. Al modificar la ubicación de la abertura de una caja de la cual debe extraer un juguete, los niños menores no logran cambiar su respuesta y encontrar la solución.
Por su parte Anderson (2002) amplia el conocimiento sobre la evolución de estas funciones planteando un modelo de su desarrollo:
Figura 2. Proyección de las trayectorias de desarrollo de los dominios ejecutivos (Anderson, 2002, p.78). Eje X: Edad. Eje Y: Desarrollo Cognitivo.
Desde el mismo modelo a los 12 meses se da la inhibición de algunas conductas y la posibilidad de un cambio de set de respuesta; luego a los 3 años el niño, aunque continúa perseverando en ciertos comportamientos, puede lograr una inhibición de manera razonable. A los 6 años se consigue un aumento en la velocidad y precisión del control de impulsos y a los 9 años finalmente se llega al monitoreo regulado de la propia conducta.
El Procesamiento de la información en cuanto a su eficiencia, fluencia y velocidad de procesamiento, es objetivable a través de la cantidad y calidad de respuestas en determinada unidad de tiempo. Entre los 3 y los 5 años hay un aumento en la velocidad y fluidez, e igualmente presenta picos a los 12 y a los 15.
Las conductas perseverativas constituyen la principal manifestación de dificultad o inmadurez en Flexibilidad Cognitva; empiezan a desaparecer progresivamente después del primer año de vida aproximadamente, llegando a su extinción en la adolescencia. Esto se atribuye al desarrollo escalonado de dos de sus componentes: la capacidad de cambio y de aprendizaje del error. La primera presenta picos a los 3 y 4 años cambios simples y entre los 7 y los 9 años se logra el manejo de reglas complejas pero no de múltiples variables; por su parte la capacidad de aprendizaje del error emerge a los 2 y 3 años y continúa aumentando progresivamente a lo largo de la niñez.
Smidts, Jocobs y Anderson (2004) afirman que a los 4 y 5 años se evidencian rasgos de flexibilidad cognitiva, los cuales se afinan entre los 5 y los 7 años.
Finalmente el Establecimiento de Objetivos se evidencia a los 4 años, cuando el niño logra una planificación simple pero desorganizada, a los 7 y 10 años se da un incremento importante al respecto, así como una mayor efectividad en las estrategias. Estas últimas tienden a ser más racionales entre los 12 y los 13 años.
Partiendo de la clasificación de Fernández –Duque y cols (2000), los mismos autores intentan conocer sobre el desarrollo de algunas de estas. A los 3 y 4 años los niños juegan a “engañar” inhibiendo respuestas reales; esto da cuenta de control inhibitorio. Los niños de más de un año de edad son capaces de inhibir respuestas entrenadas anteriormente y de atender a un segundo estímulo, logrando aprender secuencias no ambiguas a los 4 meses y ambiguas a los 18 En estudios de control inhibitorio con situaciones espaciales conflictivas tipo stroop, se logra el control de la situación incongruente a los 36 meses. La resolución del conflicto seleccionando una dimensión del estímulo e ignorando la otra, es posible a los 4 años de edad y las latencias van disminuyendo con la edad.
ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Cómo cualquier función superior cerebral, las funciones ejecutivas se alteran ante lesiones cerebrales con evidencia o no de estructuras afectadas, ya que entre estas se incluye la inmadurez en el desarrollo funcional de los lóbulos frontales.
Al ser funciones amplias y de gran impacto en la conducta del individuo, las manifestaciones de su alteración también son diversas y se presentan en diferentes grados de severidad con características clínicas relacionadas con procesos de ejecución en tareas cognitivas y/o con aspectos emocionales y/o sociales que a su vez dependen de la porción del lóbulo afectado (Shallice T.,1982).
Para dicha comprensión es importante recordar brevemente la anatomía funcional de los lóbulos frontales. Estos se dividen en varias porciones y relaciones funcionales, entre las cuales se destacan: La porción dorsolateral, se subdivide en el área motora, premotora. La primera se relaciona con la organización y ejecución de movimientos de músculos estriados, mientras que la segunda permite la planificación, organización y secuencialidad de movimientos y acciones complejas. La región orbitofrontal prefrontal, está relacionada con la inhibición del comportamiento y su adecuación a un contexto social, permite la regulación y el control de la conducta, las manifestaciones emocionales y algunos movimientos. El área frontomedial se asocia a la iniciativa y la motivación y finalmente la región límbica, es aquella porción de la corteza cerebral que rodea el sistema límbico en la porción medial de los lóbulos frontales, la cual se relaciona con el funcionamiento cognitivo permitiendo el control atencional, el sistema supervisior y la memoria de trabajo (Flores & Ostroksy-Solís, 2008).
Un estudio muy interesante con población clínica que presenta alteraciones en teórica de la mente v.s. grupo control, evidencia una distribución anatómico funcional de la atención, la emoción, la función motora y la atribución de estados mentales en los lóbulos frontales (Stuss & Levine, 2002).
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Figura 3. Tomado de Stuss & Levine, 2002
Considerando la variedad de subfunciones asociadas a los lóbulos frontales, las alteraciones en las funciones ejecutivas se evidencian en características que van desde la pérdida de la iniciativa y la motivación, hasta perseveraciones, fallas atencionales y en memoria de trabajo, dificultades para la codificación de información nueva y la recuperación de aquella aprendida, planificación, organización, regulación y monitoreo. Comportamientos desadaptativos, impulsivos y descontextualizados y dificultades en el establecimiento de empatía y vínculos (Flores J., Ostrosky-Solís F., 2008; Arán V., Mias C., 2009).
Estas características se evidencian en diferentes categorías clínicas como los tres síndromes prefrontales clásicos, dorsolateral, orbitofrontal y mediobasal-cingular, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, e incluso en trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia y el síndrome de Guilles de la Tourette se han identificado perfiles cognitivos con alteración en las funciones ejecutivas. En Trastornos de la personalidad y del control de impulsos como el Trastorno obsesivo compulsivo, en Trastornos Generalizados del Desarrollo como el autismo, el síndrome de asperger y en el trastorno del aprendizaje no verbal, también se han encontrado diferencias en las funciones ejecutivas (Papazian O., Alfonso I. y Luzondo R.J., 2006; Lopera, 2008)..
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Por la variedad de comportamientos que influencian, la evaluación de las funciones ejecutivas ha sido cuestionada en relación a la validez ecológica de las tareas clínicas utilizadas (Lezak, 1993; García A., Tirapu J.2007). Adicionalmente, la pluralidad de funciones ejecutivas exige una evaluación casi independiente de cada una de ellas, requiriendo el uso de múltiples tareas y pruebas neuropsicológicas estandarizadas destinadas a su valoración objetiva. Resulta preocupante que una serie de funciones tan implicadas en la funcionalidad global del individuo, carezcan de métodos de evaluación que permitan con mayor exactitud una predicción de su desenvolvimiento en la vida diaria (Morales G, Meneses S., 2003)..
Dentro de las más utilizadas se encuentran el Trail Making Test modalidad B, las Torres de Londres y Hannoi, el Test de Clasificación de tarjetas de Winsconsin, pruebas de Fluidez Verbal, el Test de Stroop; contando con gran reconocimiento para la evaluación de funciones ejecutivas independientes en una situación clínica. Sin embargo la dificultad continúa radicando en la relación de sus resultados con el funcionamiento ejecutivo en contexto del individuo (López-Campo G.X., Gómez-Betancur L.A., Aguirre-Acevedo D.C., Puerta I.C., Pineda D.A., 2005 ).
Para identificar el nivel de funcionamiento ejecutivo en contexto se han desarrollado cuestionarios y escalas orientadas a la valoración del mismo desde la perspectiva de quienes rodean al individuo. El DEX (Disexecutive Questionnary) fue comparado con el desempeño de varios sujetos en pruebas neuropsicológicas para la evaluación de las funciones ejecutivas encontrando correlación entre el reporte de los familiares y y el desempeño del paciente. Sin embargo al evaluar su correlación con el BADS (Behavioral Asssessment of Disexecutive Syndrom) en pacientes esquizofrénicos y con lesión cerebral se encontró una diferencia entre ambas poblaciones, con una mayor correlación con la población con lesión cerebral (García A., Tirapu J.2007).
Han sido muy pocos los cuestionarios que se han diseñado; el BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function) es un amplio cuestionario que evalúa en dos escalas el comportamiento ejecutivo de niños en el contexto escolar y familiar. Cada cuestionario consta de 86 ítems para evaluar ocho áreas (Soprano, 2003). La extensión de su aplicación y la complejidad de su análisis hace más difícil su uso. Una alternativa más reciente que permite una rápida aplicación y un sencillo análisis de resultados en el CHEXI (Cuestionario de Funcionamiento Ejecutivo en Niños CHEXI para Padres y Profesores), el cual consta de 24 ítems agrupados en cuatro factores: Inhibición y regulación, planificación y memoria de trabajo (Thorell y Nyberg, 2008). Ha demostrado correlación predictiva con población con Trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños de 5 años de edad (Thorell L., Eninger L., Brocki K., and Bohlin G., 2010).
Siendo poco el desarrollo de este tipo de instrumentos y tan alta la importancia del funcionamiento ejecutivo, este es un campo de investigación en el cual aún hay mucho por explorar y que puede tener un impacto importante en la evaluación y posterior programación y monitoreo de la rehabilitación de niños y adultos con alteraciones ejecutivas, tanto desde contextos clínicos como educativos.
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