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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA |
El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más estudiados principalmente en población infantil, caracterizado por la alteración en las funciones ejecutivas y atencionales, evidente en fallas en la selección de estímulos relevantes, el sostenimiento atencional, la inhibición de respuestas cognitivas, verbales y/o motoras.
Evidencias con neuroimágenes y su relación con pruebas de desempeño sensibles a un funcionamiento adecuado de regiones prefrontales y sus conexiones subcorticales, demuestran una alteración en el sistema fontro-estriatal afectando la transferencia de funciones atencionales desde los ganglios basales hacia el lóbulo frontal durante el desarrollo (Pueyo R. et al, 2000; Arán V. y Mias C., 2009).
Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos interrelacionados que permiten la realización de actividades orientadas a una meta. Es decir que son responsables de la conducta propositiva, por lo que favorecen el desarrollo de objetivos, el mantenimiento de estos online, el monitoreo del desempeño y la inhibición de interferencias (Lezak 1993; Shallice, Stuss y Benson ,1992).
Anderson (2002), plantea un modelo de desarrollo de funciones ejecutivas en la infancia y las agrupa en cuatro categorías generales: Control Atencional, Flexibilidad Cognitiva, Establecimiento de Objetivos y Procesamiento de la información. El primero actúa sobre los demás componentes, mientras que los tres restantes, trabajan de manera interrelacionada e interdependiente. Dicho control atencional incluye el control y el monitoreo de las acciones que se llevan a cabo para ejecutar el plan en el orden correcto, detectar errores y cumplir con las metas propuestas. El procesamiento de la información se refiere a la velocidad, fluencia y eficacia del rendimiento, reflejando así la integración de los sistemas neurales frontales. Por su parte la flexibilidad cognitiva permite dividir la atención, procesar múltiples fuentes de información, cambiar sets de respuestas, aprender de los errores y desplegar estrategias alternativas. Finalmente el establecimiento de objetivos incluye la iniciativa, la habilidad de desarrollar conceptos, así como el planeamiento estratégico de acciones y tareas (Romero-Ayuso D.M. et al, 2006).
Las funciones descritas permiten la solución de problemas, desplegándose en la inhibición de otros problemas internos y externos irrelevantes, alertando los sistemas atencionales, relacionando la información nueva con la almacenada, establece objetivos, toma decisiones y monitorea dichos procesos valiéndose de la memoria de trabajo (Papazian O., Alfonso I., Luzondo R.J., 2006). En este orden de ideas una de las dificultades más significativas de los niños con TDAH se refiere a la dificultad en la resolución de problemas (Lopera, 2008), en el cual se ven alterados principalmente los componentes resaltados a continuación en el modelo de Anderson (2002):
Figura 1. Modelo de Funciones Ejecutivas de Anderson (2002)
Se han adelantado grandes esfuerzos en la caracterización del trastorno y en la elaboración de pruebas de desempeño, escalas y cuestionarios que permitan un diagnóstico certero, el cual es posible a partir de los 6 años de edad. Sin embargo a nivel de intervención esta se realiza desde diferentes ámbitos clínicos y pedagógicos contando con una menos cantidad de propuestas, programas y materiales publicados.
En el contexto clínico la metacognición resulta un recurso para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, precisamente por el componente de conciencia que diferencia ambos constructos, permitiendo así la compensación a nivel de desempeño.
La metacognición se define como la “…cognición sobre la propia cognición” (Hanten et al 2004, pag.1; Garrett, Mazzocco y Baker, 2006, pag. 75), es decir el conocimiento y la regulación de la propia actividad cognitiva (Flavell 1979, Fernandez–Duque y cols 2000). Existe una gran variedad de debates y conceptualizaciones alrededor de los componentes de la misma; sin embargo hay consenso en afirmar que el conocimiento metacognitivo constituye un elemento clave, el cual permite el despliegue de estrategias o habilidades metacognitivas, que regulan la actividad cognitiva. Un último componente, más cuestionado es el de las experiencias o creencias metacognitivas (Flavell 1979, Simons 1996) las que se definen como ideas, teorías o reflexiones sobre la cognición tanto propias como de otros (Aguilera y Saldaña 2000; Mateos 2001; Hanten, Bartha and Levin, 2000).
El presente proyecto hace énfasis en las habilidades metacognitivas por su asociación con las funciones ejecutivas, tomando la clasificación de Fernandez-Duque, Baird, y Posner (2000) bajo los conceptos de monitoreo y control, entendidos como dos procesos complementarios. El primero recae sobre la tarea y el desempeño, evaluando el progreso; mientras el segundo se retroalimenta del monitoreo y aplica las estrategias pertinentes.
Esta es una de las miradas más interesantes desarrollada desde la neurociencia cognitiva, tomando la regulación metacognitiva como las habilidades de control y monitoreo, y propone una asociación conceptual y neural con las funciones ejecutivas.
Desde lo conceptual se argumenta la presencia de un metanivel, que sería un modelo cognitivo del objeto organizado de acuerdo a principios metacognitivos y es continuamente actualizado por información abajo-arriba. En retorno controla el nivel del objeto proveyendo un input arriba-abajo, iniciando y determinando acciones realizadas por el nivel de objeto (Ver Fig.2). Entonces la regulación es un sistema de metanivel que modula los procesos cognitivos en el nivel inferior y adiciona flexibilidad al proceso cognitivo. Lo constituyen las siguientes habilidades que incluyen otras operaciones (Nelson y Narens 1994):
- Monitoreo (proceso abajo-arriba): detección de errores, monitoreo de la fuente en el recobro de información.
- Control (proceso arriba-abajo): planeamiento, asignación de recursos, resolución de conflictos, corrección de errores y control inhibitorio.
Fig.2. Fernández.Duque (2000). Adaptación de Nelson y Narens (1994)
Teniendo claridad sobre los puntos de convergencia entre metacognición y funciones
ejecutivas, es posible identificar también sus diferencias, siendo la principal el componente de conciencia que permite actualizar y retroalimentar el conocimiento metacognitivo sobre el cual se despliega la cognición sobre la propia cognición. Es de esta forma que el conocimiento y la conciencia sobre el funcionamiento cognitivo propio y de otros, así como sobre las estrategias, metas y tareas durante la realización de tareas cognitivas, favorece los déficits propios de la alteración en funciones ejecutivas del TDAH, entre estos de manera enfática las fallas en resolución de problemas.
Para esto los modelos de adquisición de habilidades, permiten un aprendizaje orientado a metas que ocurre en procesos multifásicos generando cambios cualitativos y cuantitativos. Dichas fases de adquisición abarcan el proceso desde la comprensión inicial de la tarea a realizar, hasta la generación y posterior automatización de estrategias.
Anderson (1997) propone un modelo de cuatro fases para la adquisición de habilidades en el cual la segunda fase resulta llamativa en relación a la metacognición. Esta fase se denomina Generación de la Regla Abstracta, la cual se caracteriza por la identificación y aplicación consiente de la regla asociada al problema. Modelos más recientes (Langan-Fox J., Grant S. y Anglim J., 2007) plantean una reducción a tres fases en la cual la segunda comprende la formulación y redefinición de estrategias por un desempeño exitoso, antes de que estas se vuelvan autónomas disminuyendo así el esfuerzo en el desempeño.
Lo anteriormente descrito se relaciona directamente con procesos metacognitivos en los que, visto desde el modelo de Anderson (1997) la abstracción y aplicación consiente de las estrategias permite la adquisición de habilidades. Así mismo es posible dicha relación desde los supuestos de Langan-Fox y cols (2007), en los cuales la formulación y redefinición según la retroalimentación del desempeño, no habla más que de procesos de monitoreo y control propios de las habilidades metacognitivas (Ver Fig.3). Visto desde las funciones ejecutivas las fases posteriores de ambos modelos apuntan a la automatización de las estrategias, momento en el cual las respuestas ya dejarían de entrar a un sistema ejecutivo y pasarían a ser parte de esquemas susceptibles de ser activados a partir de información perceptual.
Este análisis permite identificar desde la rehabilitación puntos de relación de ambos constructos, en los que comparten elementos de tal forma que es posible ubicarlos en un continuo y en los que la metacognición resulta un elemento de apoyo para la rehabilitación en funciones ejecutivas a partir de componentes de conciencia sobre el despliegue de las mismas. Según esto, se evidencia nuevamente esta relevante diferencia entre ambos constructos desde el componente de la conciencia exclusivo de la metacognición.
Modelo de tres Fases
Fase 1: Comprensión de la tarea y sus requerimientos
Fase 2: Formulación y redefinición de estrategias para un desempeño exitoso
Fase 3: Las estrategias se vuelven autónomas, disminuyendo el esfuerzo en el desempeño.
Anderson y cols.,(1997):
1.Analogía: Extención analógica del ejemplo para el nuevo problema.
2. Generación de la regla abstracta: Identificación conciente asociándola y aplicándola al problema.
3. Generación de la regla de producción:
Desarrollo de la construcción procedural de la regla. Generación de la regla basada en ejemplos:
Recuperación de un ejemplo específico para un problema puntual
Figura 3. Modelos de adquisición de habilidades de Anderson (1997) y de Langan-Fox J., Grant S. y Anglim J., (2007).Tomado de Langan-Fox y cols (2007).
En conclusión en el ámbito de la rehabilitación el entrenamiento metacognitivo favorece la adquisición de habilidades por medio del mejoramiento del automonitoreo y la autoregulación potenciando el uso de estrategias compensatorias.
Marlowe (2000) describe una propuesta de intervención para niños con alteración de las funciones ejecutivas que se basa en el entrenamiento de estrategias metacognitivas. La cual utiliza el lenguaje como mediador, estimando que la enseñanza y reforzamiento de estrategias metacognitivas de pensamiento ayudaran en la mediación de tareas complejas y el comportamiento autoregulado. Tiene en cuenta la identificación de metas y estrategias de trabajo y el monitoreo del desarrollo y despliegue de las mismas. Su propuesta abre una reflexión que resulta muy interesante sobre los modelos de adquisición de habilidades, invitando a la evaluación del impacto de variables motivacionales, emocionales y metacognitivas en el efecto de estos programas.
Aventuras de un Duende fue desarrollado en 2006 por Florez y Quintero en Bogotá, el objetivo de su investigación fue desarrollar un instrumento para favorecer el pensamiento reflexivo en niños de cuatro a seis años, utilizando como mediación un conjunto de estrategias metacognitivas; para lo cual diseñaron un juego de mesa que representa los ambientes de la casa de una familia en la cual se presentan una serie de situaciones problemáticas y misteriosas que el niño debe resolver.
Cada situación se le presenta al niño a través de una historia corta que contextualiza la problemática, motivándolo a darle solución y así, empezar a jugar y recolectar las pistas informativas con diferentes grados de utilidad, que le permitirán encontrar la respuesta. Existen tres tipos de pistas, diferenciadas por colores, así:
• Rojo: proporciona información necesaria y suficiente para resolver la situación.
• Azul: proporciona información necesaria, pero no suficiente o relevante.
• Amarillo: proporciona información que desestabiliza, ya que no satisface las condiciones del problema y sugiere otras posibilidades.
Está creado para que jueguen el niño y un adulto, como mediador y compañero de juego. Las situaciones problema del juego, han sido diseñadas en tres niveles de complejidad determinados por el número de pistas, el tipo de información de las mismas, el número de personajes y ambientes involucrados.
A continuación se presenta un ejemplo de una situación de nivel 1 de complejidad, que proporciona varias pistas rojas; es decir que brinda bastante información para resolver la problemática, igualmente se tienen en cuenta pocos personajes y ambientes de la casa para reducir las posibilidades de respuesta.
La historia presentada al niño, trata de la pérdida de las llaves de la casa. Para resolver la situación se proporcionan las siguientes pistas:
SITUACIÓN: ¿Dónde Están las Llaves? No. de Pistas: 8
No. pistas rojas: 5
4. A nosotros los duendes nos encanta hacer travesuras
5. Roberto siempre deja las llaves sobre la mesa de noche y en la mañana no están ahí.
6. Después de mucho buscar es usual que las llaves aparezcan en la sala que es donde yo vivo.
7. Yo me divierto mucho cuando las llaves se pierden.
8. A veces no me levanto temprano y no alcanzó a esconder las llaves.
No. pistas azules: 2
1. Al lado de la puerta hay una cajita para colgar las llaves.
2. Roberto nunca pone las llaves en la cajita para colgarlas, al lado de la puerta.
No. pistas amarillas: 1
3. Roberto es muy desordenado y siempre deja las llaves en otro lugar
No. ambientes: 2
- Sala
- Cuarto No. personajes: 2
- Roberto
- Calvin Nivel de complejidad: 1
Figura 4. Ejemplo situación problema Aventuras de un Duende. (Florez y Quintero, 2006).
A medida que el niño va recolectando la información formula hipótesis, que puede corroborar realizando preguntas cerradas a Calvin, ya que el duende es el único personaje del juego que observa todo que sucede en la casa. Este es representado por un títere y asumido por el adulto mediador. Entonces, el adulto asume el rol de compañero de juego, lo cual le permite actuar como mediador y a través de este rol orientar al niño en el proceso de resolución del problema; a su vez, asume el manejo de Calvin quien confirma y rechaza las conjeturas de los participantes.
El marco teórico bajo el cual se diseñó el juego parte de la concepción del […]“pensamiento reflexivo como disposición cognitiva, se refiere al monitoreo mental, es decir, a la reflexión que hace el individuo sobre sus propios procesos de pensamiento para tomar el control de sus juicios y actuaciones de una manera crítica y eficiente” (Florez y Quintero, 2006, p.35). Argumenta que el pensamiento reflexivo permite: […]“dirigir actividades con previsión, planificar de acuerdo con un objetivo y actuar intencionalmente” (p.14 ) y considera que para que se de un proceso de pensamiento reflexivo es necesario contar con flexibilidad, es decir, con capacidad de generar nuevas ideas y estrategias (Dewey 1982).
Tanto en la tarea de resolución de problemas que propone el instrumento como el marco teórico que lo sustenta, hay elementos de las funciones ejecutivas, y evidentemente de la metacognición.
El juego fue probado en contexto escolar en niños de 5 a 6 años encontrando que la metacognición potencializa el pensamiento reflexivo en la medida en que el mediador indaga por el proceso que el niño lleva a cabo para llegar a la solución de la situación problema, haciéndolo consciente del mismo. Se evidenció una mayor habilidad en la clasificación de información, en el planteamiento de sugerencias, ideas e hipótesis y su comprobación, es decir, en la realización del proceso de pensamiento reflexivo, a través de sus cinco fases; permitiendo así incrementar el nivel de resolución de problemas de la muestra. Adicionalmente una encuesta aplicada a padres demuestra que después de la intervención los niños reflejaron en su cotidianeidad una actitud más reflexiva, propositiva, cuestionadora y argumentativa (Florez y Quintero, 2006).
Teniendo en cuenta la alteración en funciones ejecutivas propia del TDAH, su opción de rehabilitación desde la metacognición y la necesidad de esta población a nivel de habilidades de resolución de problemas; Aventuras de un Duende (Florez y Quintero, 2006) se convierte en una opción de estimulación considerando su clara asociación con estos dos constructos, es decir desde la compensación en la resolución de problemas a través de la metacognición.
En este orden de ideas el presente proyecto pretende evaluar el impacto y pertinencia del juego en población con indicadores de TDAH, ya que la población para la que fue diseñado no permite aún el diagnóstico del trastorno y considerando que fue creado desde el contexto educativo se elije población no clínica.
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